喘息薬の知識・リリーバー４・ステロイド内服薬

ステロイド内服薬

商品名：プレドニン・メドロール・デカドロン・リンデロン

ほぼコントローラーと共通です。発作が出たときに
数日間〜2週間だけ少し多めの量（３〜６錠）を内服します。

作用はβ刺激薬ほど早くありませんが、
使い方が定期的ではなく発作時なのでこちらで説明しました。

薬の説明としてはコントローラーのところで
書いたとおりですが、
このような短期間の使い方では
後々問題になる副作用はほとんどないのが特徴です。

喘息薬の知識・リリーバー３・短期作用型気管支拡張薬（β刺激薬）＋ステロイド薬＋抗コリン薬

短期作用型気管支拡張薬（β刺激薬）＋ステロイド薬＋抗コリン薬

商品名：ストメリンD

昔からある合剤です。

気管支拡張薬にステロイドを加えて、
抗炎症効果も期待して使われました。

ただ、いずれの成分も古いので、
気管支拡張効果、抗炎症効果いずれも中途半端で
最新の吸入薬に比べると副作用が多いようです。

私は使ったことがありません。

喘息薬の知識・リリーバー２・短期作用型気管支拡張薬（β刺激薬）

短期作用型気管支拡張薬（β刺激薬）

○内服薬 商品名：ベネトリン・ブリカニール・ベロテックなど

吸入に比べて効果が出るのに時間がかかり、
また、副作用も多いことから、今ではあまり使われていません。

長期作用型気管支拡張薬と同じく、副作用として、
動悸・不整脈・手のふるえ・めまいなどがあります。

喘息薬の知識・リリーバー１・短期作用型気管支拡張薬（β刺激薬）

今回からは、リリーバーとして使われる薬の紹介をします。

コントローラーで喘息を
しっかりコントロールされている方にとっては
あまり縁のない薬かもしれませんが、
まだまだ多くの方が使われています。


短期作用型気管支拡張薬（β刺激薬）

○吸入薬

商品名：サルタノールインヘラー・メプチンエアー・ベロテックエロゾル・ ベネトリン吸入液・メプチン吸入液

以前は「喘息の薬」といえばこれでした。

気管支のまわりには平滑筋という筋肉があり、
発作時にはその平滑筋が収縮して
気管支（空気の通り道）が狭くなるのです。

β刺激薬は、発作時に起こっている平滑筋の収縮を
やわらげる働きがあり、遅くとも吸入して数十分後には
効果が現れます。

喘息の発作のときに、一番よく効くのがこの薬です。

しかし、一時期これの使いすぎで亡くなられた方が多い、
とマスコミなどで話題になりました。

その薬剤はベロテックで、これを使っている方が「不安だ」と
相談しに来られました。

亡くなられた方に共通しているのは、以下のようなことです。

・コントローラーを適切に使わず気管支拡張薬だけで喘息に対処しようとしていた。
・短時間に何十回も吸入していた。

いずれもちゃんとした治療・指導を受けていれば
避けられたのではないかと思われます。

なお、副作用としては、長期作用型気管支拡張薬と同じく、
動悸・不整脈・手のふるえ・めまいなどがあります。

喘息薬の知識・コントローラー７・テオフィリン系薬

商品名：テオドール・テオロング・ユニフィル・ユニコン・スロービット

吸入ステロイドの普及以前はコントローラーの主役でした。
ただ、患者さんによって体内での処理のされ方が違い、
効きすぎて副作用が出たり、
効かなかったりということがありました。

そのために必ず血液中の薬の濃さを確認する必要があり、
使いにくいという点で敬遠されてきています。

そしてもう１つ、使いにくい理由が「相互作用」です。

テオフィリンと一緒に使うと
テオフィリンの血液中の濃度が上がってしまい、
中毒を起こしてしまうような薬がたくさんあるのです。

本当にたくさんあるのでここでは全てを書くことはしませんが、
テオフィリン系の薬と、その他の薬を
あわせて飲まれている方は、
必ず医師・薬剤師に相互作用がないことを
確認しておきましょう。

テオフィリン系以外に、抗アレルギー薬の中にも相互作用が
いろいろあるものがあります。こちらも要確認です。

このように使いにくい面のあるテオフィリンですが、
最近では吸入ステロイドと少しだけテオフィリンを併用し、
炎症を抑える効果を期待する使い方が見直されています。

吸入ステロイドの使用量を減らすことが出来るのです。

以上で、コントローラーの紹介を終わります。

喘息薬の知識・コントローラー６・抗ロイコトリエン薬以外の抗アレルギー薬

抗アレルギー薬

○吸入薬

商品名：インタールエアゾル

ほとんど副作用がないことから
子供を中心にたくさん使われていますが、
作用も強くありません。

気管支の炎症をきっちり鎮めるものではないようです。


○内服薬

商品名：ベガ・ブロニカ・アイピーディー・リザベン・ザジテン・アレジオン・ニポラジン・アゼプチンなど多数

喘息に対して有効！というふれこみで発売された薬も
中にはありますが、どれも結果は芳しくありませんでした。

ただ、鼻炎・花粉症・アトピー性皮膚炎など、
他のアレルギーをお持ちの患者さんに使うと、
効果的なようです。

喘息薬の知識・コントローラー５・抗ロイコトリエン薬

抗ロイコトリエン薬

商品名：オノン・シングレア・アコレート・キプレス

喘息に対して効果を実感できる抗アレルギー薬のグループです。

ただし、効く人と効かない人がいますので、
１ヶ月ほど使ってみて効かない場合はやめた方がいいです。

薬価が高く、支払いが少々お高くなります。
副作用は比較的少ないので、使いやすいです。

吸入ステロイドと併用することで
吸入ステロイドの使用量を減らすことが出来ます。

■軽症の患者さんにこれだけ処方してコントロール。
■軽症以上の患者さんに吸入ステロイドと一緒に処方する。
このどちらかの使い方です。

喘息薬の知識・コントローラー４・ステロイド薬＋長期作用型気管支拡張薬

喘息薬の知識・コントローラー４・ステロイド薬＋長期作用型気管支拡張薬


ステロイド薬＋長期作用型気管支拡張薬

○吸入薬 商品名：アドエア


吸入ステロイドのフルタイドと
長期作用型気管支拡張薬のセレベントを組み合わせた
「合剤」といわれるものです。

吸入する回数が減る、値段が安くなる、
といったメリットだけでなく、
その２つを別々に吸うより効果も高い、
といういいことずくめの製品です。

欠点としては、特に高用量のもので、
喉の違和感、嗄声（させい）が起きやすいことがあります。

しかし、メリットが多いことから、
コントローラーの多くがこの薬になってきています。

喘息薬の知識・コントローラー３・長期作用型気管支拡張薬（β刺激薬）

気管支拡張薬とは、発作が起こったときに
強力に気管支を拡張し、発作を鎮める薬です。

リリーバーとしてはすぐに効く
短期作用型気管支拡張薬（β刺激薬）が使われますが、
長期作用型気管支拡張薬は、
じんわりと気管支を拡張させるので
コントローラーとして使われます。


長期作用型気管支拡張薬（β刺激薬）


○吸入薬
商品名：セレベント

吸入ステロイドと併用することで症状を改善させ、
吸入ステロイドの使用量を減らすことが出来ますが、
これだけを使っていると気管支が敏感になってくる
（＝喘息が悪化する）
ので、必ず吸入ステロイドと併用しなくてはなりません。


○貼付薬 商品名：ホクナリンテープ

これは１日１回貼るだけでよいので手軽に使え、
患者さんには人気です。

お子さんにも使いやすいですね。
あとに述べるような副作用が出ても、はがせば治まります。

ただ、テープなので皮膚の弱い方はかぶれることがあります。


○内服薬 商品名：メプチン・スピロペント・ホクナリン

これは古い薬で、テオフィリン系薬と共にかつては
コントローラーの主役でした。

今では、どうしても吸入が出来ない方に
やむを得ず使うぐらいです。

吸入・貼付・内服薬、いずれも副作用として、
動悸・不整脈・手のふるえ・めまいなどがあります。

喘息薬の知識・コントローラー２・内服ステロイド薬

商品名：
プレドニン・メドロール・リンデロン・デカドロン・セレスタミン

以前はよく用いられましたが、
吸入ステロイドの普及で
あまり定期的に使われることはなくなりました。

現在では、吸入ステロイドや他の薬を限度一杯まで使っても
なお強い症状がある患者さんに限って使われています。

副作用には、以下のようなものがあります。


＜大量使用で＞

・細菌などに感染しやすくなる
・糖尿病になる、悪化する
・胃潰瘍になる
・精神に影響する
・顔がむくむ・肥満になる


＜長期使用で＞

・副腎機能が低下する
・骨粗鬆症
・高脂血症・高血圧
・筋力が低下する
・白内障・緑内障
・小児は成長が妨げられる可能性がある

他にもいろいろありますが、割合が多いのはこのあたりです。

医師は副作用が出ないよういろいろ工夫しますが、
こう聞くとやはり「ステロイドは怖い」と言われますね。

確かに怖い面もありますが、
必要な場合にも使わないのは本末転倒です。

よくよく必要性を見極めて、喘息をしっかりコントロールし、
その上でなるべく早く薬を減らせるように、
と考えるのが私たち呼吸器科医の仕事です。


セレスタミンはステロイドと抗アレルギー薬を
配合したものですが、このグループに入れました。

けっこう気軽に使われるケースが多いのですが、
長期に使われている場合は要注意です。

喘息薬の知識・コントローラー１・吸入ステロイド薬

これから、ガイドラインで使われる
喘息の治療薬について、説明して参ります。

説明は、処方される機会の多い
吸入薬と内服薬について行います。
注射薬・点滴薬はまた別の機会に。


ステロイド薬

○吸入薬
商品名：フルタイド・パルミコート・キュバール・オルベスコ

コントローラーの代表、吸入ステロイドです。
たまに発作がある、というごく軽い人をのぞいて、
ほとんどの成人の方に使用できる（使用すべき）薬です。

子供の安全性もわかってきたので
だんだんと使われるようになってきています。

強力に炎症を抑える作用があり、
喘息の本態である気管支の炎症を鎮めます。

副作用は、喉にカンジダというカビがついたり、
口内炎が出来たりします。

多くの場合はうがいをまめに行うことで対処できます。
他に多いのは嗄声（させい）といって、
声がかれたようになります。

こちらはうがいではなかなか防止できず、
薬を変更したり、喉の奥にある声帯を直接霧吹きで洗ったり、
いろいろな工夫がなされています。

薬の量を減らすと軽くなります。


吸入ステロイドの使い分けは、以下の特徴に基づいています。

フルタイド：作用が強力。
パルミコート：妊娠・出産・授乳時のリスクが少ない。
キュバール：喉頭の違和感が少ない。
オルベスコ：1日1回で1日中効果が持続する。

薬価（薬の値段）も、ものによって違います。

気管支喘息の段階別治療ガイドライン

気管支喘息の段階別治療です。

あくまでこれは一つの目安であり、
患者さんの年齢、症状、状態、事情に応じて
医師の裁量で変更されるべきものであることをご理解下さい。


第１段階：
たまに発作が起こる程度の場合、
発作時にはリリーバーを使用する。

発作が例えば、季節の変わり目、
風邪のシーズンなどに必ず起こる場合、
そのシーズンにコントローラーを
あらかじめ使っておいて発作を予防する。

場合により、コントローラーを定期的に使用する。
リリーバーは吸入の気管支拡張薬で
１日３〜４回を目安に使用し、
それ以上使わなければならない場合には
第２段階へステップアップ


第２段階：

毎週発作が起こり、時々日常生活に支障が生じたり、
睡眠が妨げられたりする場合、コントローラーを定期的に使う。
発作時にはリリーバーを使用する。

コントローラーを使用して発作が全く出なくなった場合、
気道の炎症が良くなった、と考えられる場合は
コントローラーを減らす、または止める。
→第１段階へステップダウン

リリーバーは吸入の気管支拡張薬で
１日３〜４回を目安に使用し、
それ以上使わなければならない場合には
第３段階へステップアップ


第３段階：

ほぼ毎日何らかの症状があり、
気管支拡張薬の吸入が必要である場合、
コントローラーを数種類組み合わせて使用する。
発作時にはリリーバーを使用する。

症状が改善した場合、気道の炎症が良くなった、
と考えられる場合はコントローラーを減らす。
→第２段階へステップダウン

リリーバーは吸入の気管支拡張薬で
１日３〜４回を目安に使用し、
それ以上使わなければならない場合には
第４段階へステップアップ


第４段階：

毎日強い症状があり、日常生活が制限される場合、
コントローラーを多種類組み合わせて使用する。

一般的なコントローラーに加えて強力な
内服のステロイド薬を使用することもある。
発作時にはリリーバーを使用する。

症状が改善した場合、気道の炎症が良くなった、
と考えられる場合はコントローラーを減らす。
→第３段階へステップダウン


以上、喘息治療の基本を説明しました。

喘息治療の基本的戦略

喘息の治療は、昔のように「発作が出たら治療」から、
「発作を出さないように」へと変わりました。

発作が何回もでるようであれば、
コントローラーを使う（または、増やす）ことで、
発作が出ない状態に持っていくのです。

発作が出た場合にはリリーバーを使いますが、
あくまで、コントローラーを補助する目的で使います。

（薬を使っていることをのぞけば）
健康な人と何ら変わらない生活を送ることができる、
これが目標であり、多くの方は実現可能なのです。

喘息の発作治療薬＝リリーバー（レリーバー）

コントローラーに対して、発作時に使用する薬を
「発作治療薬＝リリーバー（レリーバー）」といいます。

気管支拡張薬がこれにあたります。

気管支拡張薬は別名、β（べーた）刺激薬といい、
吸入して速やかに効果が出ます。

また、昨日あげたテオフィリン系薬も気管支拡張効果があり、
リリーバーとして用いられることもありますが、
内服薬ですので効果が出るのには少し時間がかかります。

例えば、小さい子供や高齢の方で
吸入がどうしてもうまくできない、という方に使います。

また、テオフィリンと同じ系統ですが、
点滴で使う「ネオフィリン」という薬も
リリーバーとして用いられます。

喘息の長期管理薬＝コントローラー

吸入ステロイドのように、発作の治療に使うのではなく、
発作の予防のために、普段から使っておく薬のことを
「長期管理薬＝コントローラー」 といいます。

大人の場合、コントローラーといえば、まず

■吸入ステロイド

のことを指します。
そのくらい、効き目と副作用の少なさの点で
他の薬を圧倒しています。

「リモデリング」の改善、予防効果があるのは
吸入ステロイドだけです。その意味では、喘息を元から治すのは
吸入ステロイドのみ、といってもいいかも知れません。

他にコントローラーに含まれるのは、

■長期作用型の気管支拡張薬

■抗アレルギー薬（抗ロイコトリエン薬）

■テオフィリン系薬

があげられます。

子供の場合、あまり小さいとステロイドを与えるのは
何となく抵抗がある、ということから、
これまではコントローラーに
抗ロイコトリエン薬、テオフィリン系薬が
選ばれることが多かったのです。

しかし最近改訂された小児喘息ガイドラインでは、
吸入ステロイドについて、
「喘息早期に使用することでリモデリングを予防できる」
「２歳以上の小児に対しコントロール、
重症度に応じて使用すべき」と
明記されています。

コントローラーは、必ず定期的に使用する必要があります。
調子がよいからといって、自分の判断で止めてはいけません。
かえって調子が悪くなるなど、危険です。

喘息を元から治す薬・吸入ステロイド

しかし、ステロイドの中でも、「吸入ステロイド」は、
点滴や内服薬のように体中を回ってから
肺、気管支に到達するのではなく、
吸い込むことで直接肺、気管支に
到達して作用をあらわします。

そういうわけで、点滴や内服のステロイドに比べて、
副作用が大変少なく、
また他の薬に比べて効果がすぐれている点から、
現在は広く使われています。

喘息治療のガイドライン的基本的考え方

まず治療薬の考え方について説明しておきます。

かつては喘息の治療薬といえば、
「発作」を抑える「発作止め」が主流でした。
先日述べた平滑筋の収縮をやわらげるもので、
別名「気管支拡張薬」と呼ばれています。

この薬は良く効くのですが、
あくまで発作を止めるだけのものであり、
気道（気管支）の壁に起こっている
慢性の炎症を治す働きはありません。

つまり喘息を元から治すものではないのです。
では喘息を元から治す薬はあるのでしょうか。


喘息は炎症であると書きました。
強力に炎症を抑える薬は「ステロイド」です。

「ステロイド」は強力に炎症を抑えますが、
いろいろと副作用があり
内服薬や点滴のステロイドを
あまり長期間使うのは好ましくありません。

そこで…（明日に続く）

喘息の病態・リモデリング

喘息という病気の本性は、主にアレルギーを原因とする、
「気道（気管支）の炎症」です。
炎症を起こした気道（気管支）の壁は徐々に厚くなり、
その結果空気の通り道が細くなって来ます。



【慢性に喘息がある方では、長期間炎症があると厚くなった気管支がかたくなり、なかなか元の厚さに戻らなくなるためにますます喘息が治りにくくなります。
これを専門用語で「リモデリング」といいます。】

慢性の炎症だけでは、それほど症状が起こってくるわけではありませんが、
風邪、ストレスなどをきっかけに気道（気管支）を包んでいる
平滑筋という筋肉が収縮して（ギュッと締まる感じです）
一気に空気の通り道が狭まります。

その結果息がぜいぜい（喘鳴）、咳、呼吸困難などの症状が起こります。
これがいわゆる「喘息の発作」です。

喘息症状の度合い・４つの段階

喘息ガイドラインでは、患者さんの状態をおおよそ４段階に分けて、
その段階ごとに薦められる治療法が書いてあります。
その４段階のおおよその目安です。

実は子どもさんのガイドラインと
大人のガイドラインにはずれがあるのですが、
あくまでわかりやすくするため、簡潔にしてあります。

第１段階：たまに発作が起こる程度
第２段階：毎週発作が起こり、時々日常生活に支障が生じたり、睡眠が妨げられたりする。
第３段階：ほぼ毎日何らかの症状があり、気管支拡張薬の吸入が必要である。
毎週日常生活に支障が生じたり、睡眠が妨げられたりする。
第４段階：毎日強い症状があり、日常生活が制限される。

喘息ガイドラインが目指す患者さんの状態

さて、喘息ガイドラインが目指す患者さんの状態とは、
「日常的に発作を起こすことがない」 状態です。

さらに言えば、
「（薬を使っていることをのぞいては）健康な人と変わらない生活を送る」
ことを目標にします。

この状態になるために、どのような治療をしていくか、
ということをガイドラインは教えてくれます。

ただし、患者さんによって、症状、状態はまちまちです。

ですから、患者さんの状態をおおよそ４段階に分けて、
その段階ごとに薦められる治療法が書いてあります。